医疗事故病历证据书写要求医疗纠纷病历书写需要注意

一、医学病历书写要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、待殊治疗、手秫实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字,没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签寄同意书。
医疗事故发生之后，需要收集相关的证据证明真正的事实，其中病历是证据的一个种类，病历的书写应该按照实际的情况进行书写，并且语句要通顺，标点准确，记录清楚可辨，如果因为抢救危急的患者需要补充病历的情况可以按照实际的情况进行监督。

二、病历可以作为医疗事故证据吗？法律依据是什么？

门诊病历和住院病历能作为医疗事故诉讼证据。
患者病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊最原始的证据材料，由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及处方。
《医疗事故处理条例》明确规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者是复制病历资料时，应当有患者在场。
一、医疗损害司法鉴定怎么申请
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列
（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；
（三）抢救急危患者，一定要在规定时间内补记的病历资料原件；
（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；
（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
二、发生医疗纠纷医患双方怎么办？
天津市相关条例规定，发生医疗纠纷后，患者或者其家属有权复印或者复制该患者的门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。医务人员应当遵守有关法律、法规，保护患者隐私，按照规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

三、"如何写医疗事故申请书法律依据"

我国医疗事故处理条例以及相关法律法规的规定，医疗事故申请书主要包括以下几个部分

1、写清楚事故申请人和事故被申请人的基本信息；

2、写明申请的医疗事故事项；

3、写明申请医疗事故的事实和理由。最后，要充分列举有关医疗事故的证据材料，以证明事故的事实情况。
一、医疗纠纷卫生行政部门如何处理
医疗纠纷卫生行政部门处理程序如下

1、以书面形式申请卫生行政部门处理；

2、卫生行政部门应当在收到申请后十日内进行审查，决定是否受理；

3、受理的，必要时可以进行医疗技术鉴定；

4、鉴定，作出行政处理决定，进行赔偿调解。
《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
二、医疗鉴定需要材料
（一）鉴定申请书。提交的鉴定申请书一式三份，要写明申请人姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系电话、与病人的关系以及病人姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位、事故或纠纷发生的时间等，然后提出申请鉴定的理由。曾经过医疗事故技术鉴定的要写明原鉴定结论。最后由申请人签字盖章；
（二）申请人单位或村（居）委会的介绍信。主要是证明申请人的身份；
（三）陈述意见书；
（四）病历或病历、各种检查诊断报告单的原件或复印件；
（五）进行过尸体检验的要提供尸检报告；
（六）证人证言。如有人作证，可制作证人证言。证人证言要写明证人姓名、工作单位、住址、联系电话，证明的事实要写明时间、地点、事实经过，最后由证人签字盖章或在证词上留下指纹印；
（七）进行过医疗事故技术鉴定的要提供原鉴定报告书；
（八）有关物证；
（九）医疗事故技术鉴定委员会要求提供的其他材料；
（十）申请医疗事故技术鉴定应当按规定交纳鉴定费。
三、卫生行政部门对医疗争议处理申请审查的包括？
（一）申请处理的医疗事故争议，是否属于本级卫生行政部门管辖的范围；
（二）发生医疗事故争议的医疗主体方，是否具备法定的行医资格，对非法行医活动引起的争议事件卫生行政部门不能按医疗事故争议立案受理；
（三）医疗事故争议行政处理申请人，第一，是对患方申请人的认定，是否符合《医疗事故处理条例》规定的处理申请人资格；第二，对医疗机构申请人的认定，如果申请人是医疗机构应当出具医疗机构法定代表签发的申请书和机构执业许可证复印件，以确认其是否为合法医疗机构；
（四）是否符合法定的申请处理时限，依据《医疗事故处理条例》规定，医疗事故争议的处理申请，应当在知道或应当知道其身体受到伤害1年内提出，没有正当理由在1年后提出的处理申请不予受理；
（五）医疗事故争议处理申请有无明确的争议相对方；
（六）是否向人民法院提起诉讼。已向人民法院提起诉讼的医疗事故争议，卫生行政部门不予受理。

四、如何确定医疗事故罪的认定

1、认定医疗事故罪，核心在于认定该罪的客观行为，即严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。具体来说

1、“严重不负责任”是指①擅离职守的；②无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；③未经批准擅自开展试验性医疗的；④严重违反查对、复核制度的；⑤使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；⑥严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；⑦其他严重不负责任的情形。

2、“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

2、认定医疗事故罪，要注意与医疗差错的相区分。医疗差错，是指在诊疗护理工作中，医务人员虽有违反规章制度、诊疗护理常规的失职行为或技术过失，但未给就诊人造成死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果的行为。医疗差错，从产生的原因区分，可以分为医疗责任差错和医疗技术差错。其中，医疗责任差错与医疗事故罪容易混淆，二者都表现为医务人员在诊疗护理工作中不负责任，违反规章制度或诊疗护理常规的行为。区别在于所造成的后果不同。前者未造成就诊人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果；后者则造成了就诊人死亡或身体健康严重损害的后果。对于医务人员由于严重不负责任，造成医疗差错的，不能以医疗事故罪论处。

五、无医疗事故证明怎么写

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。医疗事故构成要件

1．医疗事故的主体是合法的医疗机构及其医务人员；

2．医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规；

3．医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在主观过失；

4．患者存在人身损害后果；

5．医疗行为与损害后果之间存在因果关系。

六、"医疗纠纷中的不完整病历法庭调取"

你好一、专做医疗纷争案件，有些证据一旦灭失，再也搜集不到了，及时解决委托手续，协助你们固定即将灭失的证据，搜集相关证据，以及把病历邮寄给我俩,帮助你对医疗组织的诊疗护理等做法，进行客观的全面审查。如果医疗组织存在违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失做法，导致患者人身损害的，医疗组织应当承受职责；如果医疗组织无犯错，医疗组织是不承受职责的。二、医疗纷争目前能够做的有司法判定、医疗意外技术判定医疗意外判定由县区级计划生育委员会委托当地市级医疗意外技术判定委员会做出，对该判定不服的自收到之日起15日内，可申请省级医学会再次判定，以上一级医学会的判定为准。诉讼后的司法判定是由法院委托司法判定组织做出，对判定不服，符合法定要求的，可申请再次判定，但没交级判定组织一说。无论哪种判定，不要把指出医疗组织的犯错寄托在判定所身上，判定组织以及医疗组织都不会主动给你提议医疗组织的犯错,我俩读完病历才知道医疗组织的诊疗护理中可否存在犯错。三、诉讼时效是2年或者两年，自知道或者应当知道受损害之日起计量。

七、"新医院在医疗纠纷中应承担什么责任？"

你好，您可以直接到法院进行诉讼，也可以委托律师处理您的相关事宜，有什么问题您可以来电咨询，以便更好地维护您的合法权益

八、医生在病历上签名和盖章是否违反职责？

由于医学专业性较强，建议复印并封存病历，复印客观病历，封存主观病历，找专业律师分析犯错，若找不出犯错，判定专家不会给你指出问题的，本人医学硕士，副主任医师，相信不会让你失望。

九、医院因医疗纠纷提交不完整病历怎么办？

你好，商量不成想办法搜罗相关证据，然后到法院诉讼，只要符合诉讼要求法院就能够受理。《民事诉讼法》第一百一十九条诉讼必须符合下列要求（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实、借口；（四）隶属人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。如果不懂流程上的问题，能够委托我俩专业律师代理，帮您争夺最大利益。若需法律帮助，建议加微信详细解答

引用法规
[1]《民事诉讼法》 第一百一十九条

十、病历书写规范打印病史记录，但需遵守规范

不可能的，专业人士一般看得清的。