合理期待原则在保险合同中如何运用

2020-06-24 | 159人看过

案情：

2009年11月23日，原告陈某在被告某保险公司投保“附加08重大疾病保险”，投保人和被保险人均为陈某，保险金额为20000元，保险期间自2009年11月26日至2029年11月25日。合同约定的重大疾病第5项为:“冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术等其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保险范围。”2011年6月13日，陈某因病住院治疗，经诊断为“冠心病和不稳定性心绞痛”，实施了“冠状动脉支架置入术”，共支付医疗费5万余元。出院后,陈某向保险公司理赔，保险公司以“冠状动脉支架植入术”不属于合同规定的重大疾病为由拒赔。

分歧

在审理过程中，围绕陈某实施“冠状动脉支架置入术”是否属于保险合同约定的重大疾病范围，存在两种观点。

第一种观点认为，陈某是完全民事行为能力人，其签订的保险合同有效。保险合同中明确规定了冠状动脉支架植入术不在保险范围，不属于合同约定的赔偿范围，陈某签订保险合同时，应当是知悉合同内容的。因此，保险公司不承担支付保险金的责任。

另一种观点认为，虽然保险条款约定了“冠状动脉支架植入术”不在保险范围内，但陈某所投保的是重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式保险。“冠状动脉搭桥术”和“冠状动脉支架植入术”都是冠心病的治疗方式，名称不同，功效相同。陈某所患疾病从症状、治疗及支出情况来看，应当属于普通人所理解的重大疾病，保险人以具体手术方式限制重大疾病的范围，没有合理依据。因此，保险公司应按约履行保险责任。

评析：

笔者同意第二种观点。

1.以具体手术方式限定重大疾病范围不符合一般人的通常理解。对重大疾病的认识，不能将专业人员的理解等同于非专业人员和一般人的认识水平。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所称的“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。该解释与通行的医疗诊断标准不完全一致，也不符合一般人对重大疾病的通常理解。在人们的通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。同样，按照人们的通常理解，重大疾病保险保的是在患重大疾病时被保险人需支付巨额医疗费用的风险。

2.将具体手术方式作为判断重大疾病的标准，不具有医学根据。《健康保险管理办法》规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”该规定说明，重大疾病的诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人的解释为标准。作为普通人的理解，重大疾病应该是病情严重、费用较大、严重影响患者本人及家庭生活的疾病。此外，重大疾病保险的保险期往往较长，在如此长的时间内，随着医疗水平的不断提高，对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代，以投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，显然不符合医学的发展规律。

3.以具体手术方式限定重大疾病范围违背了被保险人的合理期待。从医疗的角度来看，正确的治疗方式是医生根据不同患者的病情、病史、体征和各脏器的功能状况等具体情况综合评价确定，采取风险小而效果好的手术方式。对于作为一般患者的被保险人来说，期望的是得到有效的治疗。以具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重大疾病保险徒具形式。合理期待原则作为一种“事后救济机制”，是对保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种补充救济措施。突破保险合同表面上的形式正义，忽略合同条款中的明示条款，而依被保险人内心的合理期待来强制执行，从而实现实质正义。鉴于本案以手术方式界定重大疾病存在上述不科学之处，援引保险法已有明确规定的合同解释原则（如不利解释原则）不能满足裁判需要时，法院可忽略合同明示条款规定，根据合理期待原则，从人们的通常理解以及满足被保险人对于合同缔约目的的合理期待的角度，解释陈某所患疾病属于重大疾病，保险公司应当给付陈某重大疾病保险金。

（作者单位：河南省郏县人民法院）

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